Методы профилактики и раннего выявления туберкулёза у детей и подростков

Туберкулёз продолжает оставаться сложной социально-экономической и медико-биологической проблемой во всех странах мира, в том числе и в России. Это связанно с ростом заболеваемости туберкулёзом не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах.

В настоящее время остаётся высокой частота не распознанного туберкулёза на ранних этапах заболевания, что объясняется изменениями, происшедшими в эпидемиологии и клинической картине туберкулёза. Кроме того, снизилась настороженность к этому заболеванию среди врачей и населения.

Диагностические трудности объясняются сходной клинической картиной туберкулёза, хронических обструктивных и нагноительных заболеваний лёгких, доброкачественных и злокачественных опухолей. Всё вышеизложенное диктует необходимость применения комплексных клинико-рентгенологических и инструментальных методов с целью раннего выявления туберкулёза для проведения адекватного лечения.

Существенное влияние на появление новых случаев заражения туберкулёзом оказывают больные бациллярными, эпидемиологически наиболее опасными формами туберкулёза.

Опасными в плане заражения здоровых людей и особенно детей, не привитых или с не сформировавшимся иммунитетом к туберкулёзу, являются лица с поздно выявленным туберкулёзом. Как правило, этим больным диагноз ставят посмертно или они умирают в течение года с момента диагностирования туберкулёза.

От туберкулёза в России на современном этапе умирают люди наиболее трудоспособного возраста. Другой, наиболее  уязвимой группой, являются дети, особенно первого года жизни, что свидетельствует о повышении вирулентности микобактерии и выраженности влияния экзогенной инфекции. Второй причиной является недооценка родителями и медицинскими работниками важности профилактических прививок от туберкулёза.

Туберкулёз как заболевание, поражающее людей, известно с древних времён.

Туберкулёз – хроническая инфекционная болезнь, при которой поражаются все органы человеческого организма, чаще лёгкие, вызываемое микобактерией туберкулеза (МБТ), которую еще называют палочкой Коха, по имени немецкого бактериолога Роберта Коха, открывшего возбудитель туберкулёза в 1882г. Туберкулез остается одним из самых распространенных заболеваний как в России, так и во всем мире. Наиболее информативный показатель для оценки эпидемиологической ситуации является показатель заболеваемости туберкулёзом детей. Среди многообразия неблагоприятных факторов, оказывающих воздействие  на эпидемиологию детского туберкулёза, можно выделить два наиболее значимых: общее снижение резистентности детского населения к различным инфекционным заболеваниям (в том числе и к туберкулёзу) и увеличение контактов детей с источниками туберкулёзной инфекции среди взрослого населения. Всё это заставляет с особым вниманием относиться к мерам по профилактике и раннему выявлению и лечению туберкулеза у детей и подростков.

Туберкулез в основном поражает легкие, но может развиваться и в других органах.

Скрытая инфекция представляет начальную фазу взаимодействия возбудителя и макроорганизма без клинических проявлений. При первичном заражении микобактерии туберкулёза очень быстро распространяется лимфогенным путём по всему организму, вызывая в органах и тканях разнообразные нарушения ещё до формирования локальных изменений. Возникает специфическая сенсибилизация организма. Параспецифические реакции могут встретиться  во многих органах и тканях, обуславливая многообразие клинических проявлений («маски туберкулёза»). Ранний период первичной туберкулёзной инфекции протекает у подавляющего большинства детей без функциональных нарушений и выражается только в изменении чувствительности к туберкулину, без симптомов туберкулёзной интоксикации и локальных проявлений болезни. Проявления симптомов интоксикации у ребёнка с положительной туберкулиновой пробой должно заставить врача думать о возможности заражения и заболевания туберкулёзом. Эти дети должны пройти углублённое обследование на туберкулёз в условиях противотуберкулёзного диспансера. Если по результатам углублённого обследования локальная форма туберкулёза не выявлена и симптомы интоксикации связаны только с туберкулёзной инфекцией, можно ставить диагноз «туберкулёзная интоксикация». Однако в современных условиях благодаря своевременному выявлению раннего периода первичного инфицирования МБТ и широкому применению превентивной терапии этот диагноз всё реже встречается во фтизиатрической практике

Чаще всего больные легочным туберкулезом являются источниками инфекции. При кашле, чихании, разговоре больной туберкулезом распространяет капельки мокроты, содержащие возбудитель болезни. Можно заразиться, вдыхая воздух, в котором содержатся микобактерии туберкулеза. Самое опасное заключается в том, что для заражения личный контакт с больным туберкулёзом не обязателен.

Очень важными являются мероприятия по профилактике, раннему выявлению и лечению туберкулёза.

Большую роль в защите детского организма играют противотуберкулезные прививки. С 1962 г. в нашей стране применяется внутрикожный метод введения вакцины. Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в Российской Федерации препаратами – вакциной туберкулезной (БЦЖ) – сухой для внутрикожного введения и вакциной БЦЖ-М. В роддоме необходимо использовать вакцину БЦЖ-М – сухую, для щадящей иммунизации, которая является препаратом сниженной антигенной нагрузки.

Профилактические прививки против туберкулёза осуществляются общей педиатрической сетью. Иммунная система ребёнка готова к вакцинации уже с момента рождения, а туберкулёз является одной из наиболее опасных инфекций. Причём, чем раньше она будет проведена, тем раньше иммунная система организма «познакомится» с возбудителем туберкулёза, тем эффектнее будет её ответ в случае контакта с инфекционным агентом. Вакцинация проводится всем новорождённым при отсутствии медицинских противопоказаний на 3-7-е сутки жизни в родильных домах. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М на педиатрических участках. К 5 – 7 годам иммунитет ослабевает, поэтому необходимо проводить ревакцинацию БЦЖ всем клинически здоровым детям и подросткам с отрицательным результатом р. Манту, т.е. не инфицированным микобактериями туберкулёза. Ревакцинация проводится детям в 7 и 14 лет, не инфицированным туберкулезом.

Качественно проведенная вакцинация при рождении способствует длительному сохранению противотуберкулезного иммунитета и защищает организм ребенка от распространенных и генерализованных форм туберкулеза. Дети, вакцинированные в роддоме, могут заболеть туберкулезом (при длительном контакте с больным), но это будет малая форма, которая излечима. Характер течения первичного туберкулёза у вакцинированных при рождении детей значительно изменяется. Первичная туберкулёзная инфекция протекает у вакцинированных детей более доброкачественно, без осложнений, в виде более лёгких форм, реже встречаются такие формы, как туберкулёзный менингит и милиарный туберкулёз. Не вакцинированные дети раннего возраста, в силу своих анатомо-физиологических особенностей, при контакте с больным туберкулезом, заболевают генерализованной формой, которая имеет, как правило, неблагоприятный исход, вследствие развития туберкулезных менингитов и менингоэнцефалитов.

Правильно введенная вакцина БЦЖ или БЦЖ-М здоровому ребенку не вызывает осложнений, иммунитет начинает вырабатываться с 2-х недельного возраста. Полноценный противотуберкулёзный иммунитет формируется до 1 года. Критерием успешной вакцинации является появление постпрививочного рубчика, на месте введения вакцины. Категорически запрещается смазывать место введения вакцины антисептическим раствором (зелёнкой, йодом, спиртом и т.д.).

 

Основным методом выявления туберкулёза у детей является туберкулинодиагностика. Проба Манту является диагностическим тестом, который позволяет определить, инфицирован ли организм туберкулёзной палочкой. Состоит он во внутрикожном введении продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулёза. Ни живых, ни мёртвых палочек в нём не присутствует. Проба Манту НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИВИВКОЙ! В случае если в организм попадает туберкулезная палочка, выработанные на нее в организме антитела отреагируют на введение туберкулина местной реакцией кожи - на месте инъекции образуются покраснение и уплотнение (папула), то есть то, что и является положительной реакцией. Дети с такой реакцией направляются к фтизиатру для углублённого обследования и решения вопроса о назначении курса превентивной терапии, когда инфекция находится в лимфатических узлах.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это является основой при определении перечня противопоказаний (кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, аллергические состояния). Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии, р. Манту 2ТЕ необходимо ставить на фоне приёма десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после неё).

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок. В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

С целью раннего выявления  туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ ставят всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и подросткам ежегодно независимо от предыдущего результата. Такая кратность постановки пробы Манту имеет особое значение в детском возрасте и помогает уловить момент, когда организм ребенка впервые столкнется с инфекцией. В течение 3-х лет после проведения прививки БЦЖ проба Манту может быть положительной, т. к. сохраняется высокий уровень выработанных на вакцину антител – это так называемая поствакцинальная аллергия.

По результатам пробы Манту ребенка могут направить для дальнейшего обследования в противотуберкулезный диспансер. Это происходит при подозрении на первичное инфицирование микобактериями туберкулёза или на активизацию уже имеющейся в организме туберкулезной инфекции (при усилении чувствительности к туберкулину, т.е. при увеличении реакции Манту на - 6 мм и более по сравнению с предыдущей пробой, а также с гиперергической реакцией на туберкулин, когда папула достигает размеров 17мм и более, либо сопровождается появлением пузырьков – везикул).

Момент, когда инфекция впервые попадает в организм ребенка, а тем более активизируется в нем, достаточно ответственный. Многое зависит от состояния иммунной системы. Необходимо обратить особое внимание на детей из групп риска, которые нуждаются в постановке туберкулиновой пробы с 2ТЕ 2 раза в год. Это:

- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями

крови, системными заболеваниями, ВИЧ - инфицированные, получающие

длительную гормональную терапию (более 1 месяца);

- с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией,

бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;

- не вакцинированные против туберкулеза, независимо от

возраста ребенка.

Такие дети относятся к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом и должны наблюдаться у фтизиатра для своевременного проведения углубленного обследования, а при необходимости, превентивного лечения с целью предотвращения развития локальных форм туберкулеза.

У подростков, начиная с 15-летнего возраста, туберкулинодиагностика сочетается с ежегодным флюорографическим обследованием. Желательно оба метода проводить с 6-месячным интервалом, чтобы в течение года получилось двукратное обследование (учитывая анатомо - физиологические особенности  подросткового возраста и быстроту формирования у них распространенных форм туберкулеза).

Флюорография (ФГ) -  рентгенологическое исследование, при котором рентгеновское изображение фотографируется с флюоресцирующего экрана на фотопленку; главными достоинствами ФГ являются экономичность и высокая пропускная способность. Флюорография (ФГ) – эффективный метод для массового и объективного обнаружения больных туберкулезом среди населения.

Основной целью ФГ является проведение профилактических обследований населения (подростков и взрослых) для раннего выявления туберкулёза и других лёгочных заболеваний. Этим методом можно обнаружить различные изменения в легких на ранних этапах. Лица, у которых обнаружены патологические изменения в легких при флюорографическом обследовании, привлекаются к широким клиническим исследованиям, у них уточняется диагноз и начинают лечение. Таким образом, флюорография является достаточно простым и эффективным методом для массового и объективного обнаружения больных туберкулезом среди населения, в частности, среди подростков.

Туберкулез продолжает оставаться сложной социально-экономической и медико-биологической проблемой во всех странах мира, особенно в России, что связано с ростом заболеваемости туберкулезом в последние годы среди детей и подростков. Работа по профилактике и раннему выявлению туберкулёза у детей и подростков является одним из важнейших положений о защите здоровья населения. От правильной организации и качества выполнения всех разделов противотуберкулёзной работы зависит здоровье детского населения в России.